亲爱的家长同志，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

(一) 前庭失衡

1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

(二) 触觉功能不良

15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟．

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

29、怕玩沙土，有洁僻倾向。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

33、过度安静或坚持奇怪玩法。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

(三) 本体感失调

36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

37、玩固，偏执，不合群，孤僻。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

40、懒惰，行动慢，做事没有效率。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股 。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

46、怕爬高，拒走平衡木。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

47、到新的陌生环境很容易迷失方向。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

(四) 学习能力发展不足

48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

49、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

50、不专心，坐不住，上课常左右看。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

52、看书容易眼酸，特别害怕数学。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句．

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 

55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

(五) 大年龄儿童的问题

56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

目前国内有标准化的评定量表--儿童感觉统合能力发展评定量表。该量表主要包括以下几个方面的问题：
● 前庭失衡（14条）
● 触觉功能不良（21条）
● 本体感失调（12条）
●学习能力发展不足（8条）
● 大年龄儿童的问题（3条）
    前庭功能是脑干过滤感觉信息、输入大脑形成学习信息的一种功能。感觉信息中有些矛盾、错误的信息有赖于脑干的前庭网膜来进行统合和整理。大脑输入的信息也是由前庭功能来进行轻、重、缓、急的整理，才能很快地取得大脑和身体的完全协调。前庭失衡主要表现为平衡能力不佳，空间认知错误，四肢和身体运动上的严重不协调，很容易被绊倒、手眼协调能力差等。
    触觉过分防御是指触觉敏感，这些孩子对外界刺激适应性较差，害怕陌生，不喜欢他人触摸等，而且常常会喜欢某些特殊的感觉，如偏食、吸允手指、触摸生殖器等。
    触觉迟钝的孩子反映慢，动作不灵活，分辨能力差。
    本体感失调时本体器官（肌肉、肌腱、关节囊的感受器等）产生障碍，导致动作笨（如不会系鞋带、不会扣扭扣等）、孤僻（不合群、没有朋友等）。
    学习能力发展不足者阅读、做算术有问题，阅读跳读、漏字、写字笔顺颠倒、偏旁部首错误等。
儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同（从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此）进行分级评定（分别记为5、4、3、2、1分），结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。

    （凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
    一般来说，标准分在30～40之间为轻度；20～30为中度，20分以下为重度。）

附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的换算

说明：家长通过对孩子的评定，计算出原始分（即各条目得分之和），再换算成标准分进行评定。例如，某5岁儿童前庭失衡原始分为37，则标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。